voornaam:

achternaam:

geboortedatum:

geslacht:
---MVX

straat en nummer:

postcode en gemeente:

email:

gsm:

hieronder kan je een extra mededeling of info doorgeven.
Of extra info over je ouders.
Dit is zeer sterk aangeraden zodat wij snel kunnen reageren bij een ongeval. dus: naam, Gsm, Email en eventueel ok een adres

Door dit aan te vinken ga ik ermee akkoord dat alle info volledig en correct is ingevuld.
En dat ik lid wil worden van KLJ Sijsele 🙂